Primeiro, a maioria das pessoas que cometem erros não são “maçãs podres”, mas agem devido às pressões do sistema ao seu redor. Culpá-las as incentiva a esconder seus erros e os acidentes que deixam passar, criando uma cultura de silêncio. A segunda fragilidade é que, diferentemente de uma caixa de maçãs separadas e imóveis, o sistema de saúde consiste em uma infinidade de atores e processos complexos e em constante interação, apresentando inúmeras oportunidades para erros.
Monitorar cada ponto crítico pode ser difícil, drenando recursos sem necessariamente prevenir erros de forma eficaz. Além disso, o nível de qualidade alcançado pelo modelo de inspeção não é superior aos padrões impostos pela inspeção, ou seja, o mínimo indispensável. A abordagem “maçã podre” para analisar problemas de qualidade concentra-se no erro em si ou em sua causa imediata. Não é suficiente para prevenir recorrências. A segunda maneira de garantir a qualidade é mais eficaz.
Envolve o foco no sistema de prestação de serviços de cuidados com a saúde. A implementação de múltiplos mecanismos de controle e equilíbrio ajuda a prevenir erros, ao mesmo tempo que promove a divulgação de erros e quase-acidentes e incentiva a expressão de meios para melhorar a qualidade. O modelo do “queijo suíço” concentra-se no sistema; ele examina todas as barreiras de proteção que deveriam ter impedido a quebra da qualidade: ações individuais e coletivas, o ambiente ou contexto em que o problema ocorreu e os fatores organizacionais que influenciam as ações e seu contexto. Seguindo uma linha semelhante, a Toyota desenvolveu o modelo dos Cinco Porquês, uma maneira simples de identificar as causas-raiz de um erro. https://www.alejandrozoboli.com.br/unha-encravada